利尿药物，自上市以来，已风扉临床40余年，其中强效利尿药“速尿” 因其药理作用迅速、强大而短暂，用药安全性较高，适用范围较广，当之无愧地成为了几代医疗人津津乐道的“明星药”。 在院前急救用药考虑中，往往因患者病情趋于危急，故药物必须要作用迅速、确切而安全，速尿因其迅猛有效之性，正中下怀。

　　速尿的通用名为呋塞米，属于高效利尿剂的一种，其药理作用有二：

　　1、利尿作用：速尿主要作用于肾小管的髓袢升支粗段（此段重吸收原尿中30%-35% Na﹢，而不伴有水的重吸收），干扰Na﹢-K﹢-2Cl﹣共同转运系统，妨碍NaCl的重吸收，使管腔液中NaCl浓度增加，尿液的稀释功能抑制；同时因使髓质间液的渗透压梯度降低，导致尿液流经集合管时，水的重吸收减少，影响尿的浓缩过程，排出大量近等渗的尿液。

　　2、扩张血管作用：速尿可抑制前列腺素分解酶，使PGE2含量增加，能扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾脏的血流量。

　　综上所述，其主要作用的靶器官为肾脏，而肾脏又是机体的重要排泄器官，并参与了人体内分泌功能。明确了药物的药理作用和靶器官特点后，那么该药在临床中使用范围就不难理解了：

　　１、严重水肿：对心源性水肿、肾源性水肿、肝硬化伴腹水形成均有效，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿；因其强大的利尿作用，短时间内病人水肿带来的不适症状即可缓解，而对于单纯的各种慢性病所伴发的水肿病人，在院前日常接诊工作中，并不常见。因其短期内不危及生命，患者多自行来院就诊，若病情急性加重且合并其他并发症时，单纯的使用速尿，在短暂时间内（转诊途中），病情恐难得到缓解，处理此类病人要剥茧抽丝，权衡利弊谨慎治疗，如有不慎，甚至有诱发其他并发症的可能。例如，心源性水肿的病人，因心功能不全，长期口服排钾利尿剂，且近期进食量减少，而出现心律失常，乏力、双下肢浮肿加重等症状，在转诊治疗中应考虑病人哪些情况？是积极的治疗心衰，还是应该查找疾病加重或伴发其他症状的诱因？若此病人伴发低血钾，而低钾血症的治疗原则，不只是“利”（水）而是“补”（钾），所以在应用速尿时，要严格掌握适应症与禁忌症，以免加重病情，延误治疗时机。

　　２、急性肺水肿及脑水肿：急性肺水肿的病因较多，在院前工作中常见的病因有，ACS及多种心脏原因引起的急性左心功能不全、AOPP（本地区习惯性自杀方式）、严重高血压、大量快速静脉输入液体等。在急性肺水肿的治疗中，速尿的地位是无可取代的，其中对于急性左心衰的治疗作用尤为突出，速尿通过强大的利尿作用，可迅速降低血容量，使回心血量减少，左心室充盈压降低；加之扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷，从而迅速消除左心衰竭引起的急性肺水肿。在转诊治疗此类病人时，除使用利尿剂，当然要合并其他治疗方法，以达到最好的治疗作用。比如，一般治疗中，吸氧、深呼吸缓解紧张情绪、双下肢下垂或间断结扎、端坐体位或半卧位等；药物治疗使用血管扩张药物、强心苷类，此类治疗方法千篇一律不多加赘述。

　　速尿不但使回心血量减少以改善心功能，还能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，在院前急救工作中，曾多次针对无肺水肿表现的各类呼吸困难病人或者单纯支气管哮喘、COPD病人，从小剂量开始使用速尿，治疗过程中，患者主观呼吸困难症状均有不同程度改善。速尿因强大利尿作用，血液浓缩，血浆渗透压升高，有助于消除脑水肿，降低颅内压，临床上多与渗透性利尿药甘露醇及甘油果糖交替使用或合用。在院前急救中，曾单剂用于高血压危象（高血压亚急症）导致脑水肿的治疗，2013-2015年笔者接诊治疗40余例病人，观察发现，其降压确切、迅速而温和，明显改善病人头晕、心悸、视物模糊、恶心症状。静脉注射给药，5-10min初现降压作用，血压于30-60min内可控制在安全的理想水平。其降压安全性，应与其作用机制有关（但降压机制暂不十分明确），该药通过利尿减少血容量、扩张肾血管等多方面原因，而并非同其他降压药作用单纯，能够釜底抽薪，所以利尿剂被一直从事辅助降压的“工作”，这也是其优点，能够“祛邪而不伤正”所以笔者使用以来，暂未发现因血压降低导致靶器官损伤病例。速尿在此类疾病中，充当先头部队的角色，先解除疾病的潜在威胁，为院内治疗争取时机，在院前治疗中，力求稳中取胜，故该药成为此类疾病的不二之选。

　　３、急性肾衰竭：速尿能够扩张肾脏小动脉，能有效降低肾血管阻力，增加肾脏血流量，改善AKI的少尿和肾缺血；强大的利尿作用，可使尿量增加，冲洗肾小管，从而防止肾小管的萎缩和坏死，临床上可短期内与小剂量的多巴胺(100-250ug/min)合用,两药合用不但能够增强速尿的利尿作用，还可避免出现利尿剂抵抗现象。当然，因为速尿是通过肾小管来发挥所有药理作用的，这也注定了它的命运，所以速尿是把双刃剑，既可以治疗肾功能衰竭引起的少尿或无尿，大剂量长期应用，亦可以导致肾功能的损伤，那么怎样解决AKI无尿和应用大量速尿加重肾损害这个矛盾？这值得我们下次探讨。

　　４、加速毒物排泄：可促使药物从尿中排出，加速药物和毒物的排泄，但使用的前提是，肾功能良好，且药物或毒物大部分或全部通过肾排泄。说到毒物，有一点不得不提，本县区属于农业小县，易接触和购买某些毒性农药，加之人口众多、居民文化水平参差不齐，经济水平相对落后，造就了一种效仿式的中毒模式（即某一地区自杀方式选择多相同），其中AOPP，在中毒接诊率中占主导地位。当有机磷作用于人体，胆碱酯酶的活性被抑制，Ach大量积聚在突触间隙，从而引起M样、N样作用和中枢神经系统症状，其中我们要及时处理的，威胁生命的是何症状？——当属M样症状，其中最重要的几点包括腺体分泌增加引起的急性肺水肿，心脏抑制、血管扩张。所以在此等候多时的速尿，配合足够剂量的M受体阻断药——阿托品，在重要器官功能尚可的情况下，可以立竿见影的解决M样症状。引申一些相关知识：不少学者提出，使用长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）为主导，治疗AOPP观点，笔者认为，在治疗AOPP时与阿托品对比，长托宁优点在于：1、属于高选择性抗胆碱药，对心脏的影响作用不明显，抗胆碱作用比阿托品强大（理论为17倍）；2、其理论t1/2为10.35h，所以使用药物时间歇时间长，可以减少用药次数；3、同时具有对抗M样作用、N样作用；4、对于中毒后期或ChE老化的治疗作用优于阿托品。缺点在于：1、价格较高，基层医疗单位使用率低；2、只用于肌肉内注射，虽治疗作用强大，但起效较慢（这点笔者深有体会）；3、前面说过，AOPP的M样作用，会出现心脏抑制，心率减慢或AVB，而长托宁对此治疗作用不明显。所以，对比后笔者认为，对于AOPP的治疗，经典的“组合拳疗法”，无需摈弃，针对新药应寻求协作治疗，针对新方法应借鉴学习。

　　５、泌尿系结石：主要是对输尿管中下段结石的协同诊断及促进排出两方面的作用。1、有助于结石诊断：少数输尿管结石在下移过程中，并不出现梗阻，使超声诊断难度加大。速尿在短时间内增加肾脏的排尿量,使输尿管扩张,可进一步提高输尿管结石的确诊率，在此，为使用方便，口服速尿片剂即可；2、有利于结石的排出：速尿迅速而强大的利尿作用，使尿量迅速增加，输尿管上段管腔压力增高，扩张输尿管，造成压力差，使结石下移排出，与兴奋平滑肌的新斯的明（增强输尿管平滑肌的蠕动频率及强度）合用可增强排石作用。在院前，笔者曾对2例明确诊断的（病史+近期超声检查）输尿管中下段结石病人，单纯静脉使用速尿（我院车辆未配备新斯的明），观察发现，一例绞痛症状无变化，另一例有所缓解。入院后电话随访发现结石均未排出输尿管，分析疼痛缓解原因可能与输尿管扩张后，结石减轻对其刺激有关。因在院前工作的原因，不牵涉院内观察治疗，加之病例数量有限，故笔者在此不作定论。

　　笔者认为，因速尿的强大利尿作用，尿量明显增多，其可冲刷膀胱及尿道，在泌尿系统感染中或留置导尿时，应该也可起到协同治疗及预防感染的作用。在院前使用利尿剂时，因为转运途中，排尿并不方便，排便时病人活动量也相对增加，引起不适，也易造成车厢污染，所以也限制了其使用。若病情需要，还是一切以病情为重，谨慎处之。

　　笔者传情，赠诗于速尿：救命稻草利尿施，速尿无疑善治之；选症禁忌君常思，驱病除邪论虚实。

文/临泉县人民医院急救中心 张宇