有机磷农药按照化学结构分类

杀虫农药可分为七类：有机磷类、有机氯类、有机氮类、有机硫类、拟除虫菊酯类、杂环类和其他复方农药（如无机农药、氟制剂、砷制剂、有机金属农药、植物性农药及其他生物性农药）等。

有机磷类农药毒性分类

（1）高毒类久效磷（又名纽瓦克）、磷胺、氧化乐果、保棉丰、甲磷胺、苯硫磷、内吸磷、二氯磷、特普、硫特普、八甲磷、棉安磷、乙拌磷、蚜灭多、谷硫磷、甲基对硫磷、三硫磷、对硫磷、水胺硫磷、乙基倍硫磷、地虫硫磷、甲基异硫磷等。

（2）中等毒类敌敌畏、三唑磷、丙溴磷、乙硫磷、二溴磷、氟杀磷、二甲硫吸磷、茂果、二嗪农、毒死蜱（又名乐斯本）、倍硫磷、乐果、敌敌钙、乙酰甲胺磷等。

（3）低毒类敌百虫、炔螨特、虫螨磷、马拉硫磷、双硫磷、辛硫磷、灭蚜松、杀虫畏、乙磷铝、稻可灵等。 

有机磷类农药常见性状

有机磷杀虫剂大部分呈油状或结晶状，色泽淡黄棕色，有大蒜味，常用的剂型有乳剂、油剂、和粉剂。

有机磷类农药常见病因

1、生产性中毒  生产过程中防护不当引起，经皮肤或者呼吸道进入人体而中毒。

2、使用性中毒  喷洒农药过程中发生的中毒，经皮肤或者呼吸道进入人体而中毒。

3、生活性中毒  主要是误服或者自杀服药，或者日常食物、水源污染引起的中毒。

有机磷类农药的吸收

主要经胃肠道、呼吸道和皮肤黏膜吸收。以肝脏最浓，其次为肾、肺、脾等。

有机磷类农药中毒机制

有机磷农药在体内与胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶，胆碱酯酶活性受抑制，使酶不能起分解乙酰胆碱的作用，致组织中乙酰胆碱过量蓄积，使胆碱能神经过度兴奋，引起毒蕈碱样（M样），烟碱样（N样）和中枢神经系统症状。

有机磷类农药中毒临床表现

中毒表现（胆碱酯酶被强烈抑制，使乙酰胆碱无法被胆碱酯酶破坏，M、N受体长时间处于被激动的状态，表现出M样、N样症状。）　　有机磷农药急性中毒后，经一定的潜伏期即开始相应的临床症状。一般而言：
　　经消化道中毒者，其潜伏期约0.5h，空腹时潜伏期更短，
　　皮肤接触者潜伏期8～12h；
　　呼吸道吸人者在1～2h内发病。
　　（1）有机磷农药中毒所出现的症状大致可分为毒蕈碱样症状（M受体激动作用）、烟碱样症状（N受体激动作用）及中枢神经系统症状三大症候群。

①毒蕈碱样症状：是由于副交感神经异常兴奋，导致内脏平滑肌、腺体以及汗腺等兴奋，产生与毒蕈碱中毒类似的症状。表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、多汗、流涎、支气管痉挛、呼吸道分泌物增多、呼吸困难、发绀等。

②烟碱样症状 由于交感神经与运动神经受到刺激，导致交感神经节及横纹肌兴奋性增加而引起的症状。主要表现为肌肉震颤、抽搐、肌无力、心率加快、血压升高等。

③中枢神经系统症状 主要表现为眩晕、头痛、乏力、烦躁不安、发热、失眠、震颤、精神恍惚、言语不清、惊厥、昏迷等。

（2）有机磷中毒按照临床表现及胆碱酯酶含量可分为三级：轻度中毒、中度中毒、重度中毒。

胆碱酯酶(ChE) 分为乙酰胆碱酯酶(AChE) 和假性酰胆碱酯酶（PChE）.AchE主要存在于红细胞、肺脏、脑组织、交感神经节中， 其主要作用水解乙酰胆碱； PChE是一种糖蛋白， 由肝脏粗面内质网合成， 主要存在于血清或血浆中 。 检测血清 ChE主要用于诊断肝脏疾病和有机磷中毒等。

ChE活性减低

有机磷中毒：含有有机磷的杀虫剂能抑制 ChE，使之减低，且临床上常以PchE活性作为有机磷中毒的诊断和监测指标。

 ChE活性低于参考值的50%-70%为轻度中毒；

30%-50%为中度中毒；

小于30%为重度中毒。

①轻度中毒 头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、多汗、胸闷、腹痛、视力障碍等。血胆碱酯酶活力降至50%～70%。

②中度中毒 上述症状更加明显，精神恍惚、言语不清、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小、肺部有湿哕音。血胆碱酯酶活力降至30%～50%。

③重度中毒 神志昏迷、惊厥、抽搐、呼吸困难、瞳孔极度缩小、口唇发绀、脉搏细速、血压下降，有肺水肿。血胆碱酯酶活力降至30%以下。

有机磷类农药中毒解救

（1）脱离中毒环境，脱去被污染衣服，用肥皂水或1%～5%碳酸氢钠溶液反复清洗被污染的皮肤和头皮。

（2）洗胃，用2%碳酸氢钠（敌百虫中毒者忌用）、清水或1：5000高锰酸钾溶液（硫磷中毒者忌用）反复洗胃，然后给予硫酸镁导泻。

（3）应用解毒剂。

胆碱酯酶复活剂：最常用的解磷定（PAM）和氯磷定（PAM-CL），主要能够有效解除烟碱样症状，迅速控制肌纤维颤动。胆碱酯复活剂不能复活老化的胆碱酯酶，故应该及早应用。 

抗胆碱药
阿托品1～2mg（肌内注射或静脉注射，严重中毒时可加大5～10倍），每15～20min重复1次，直到青紫消失，继续用药到病情稳定，然后用维持量，有时需用药2～3d。

新型抗胆碱药：长托宁，主要拮抗中枢和外周的MN受体。

（4）危重患者可输血或换血，以补充胆碱酯酶。

（5）对症治疗。维持呼吸功能，防治脑水肿、心搏骤停及感染。中毒症状缓解后要继续观察3～5天，以防复发。

 应用阿托品的注意事项

（1）阿托品不能破坏磷酸酯类物质；也不能使抑制的胆碱酯酶恢复活力或分解乙酰胆碱；更不能用来预防有机磷中毒。它的作用仅在于能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用（M受体阻断作用），提高机体对乙酰胆碱的耐受性。阿托品对烟碱样作用无效，故不能制止肌肉纤维震颤及抽搐，对呼吸肌麻痹也无效。轻度中毒者，可单用阿托品治疗；中度与重度中毒者，则必须与解磷定等胆碱酯酶复活剂同时应用。

（2）用阿托品治疗重度中毒的原则是“早期、足量、重复给药”，达到阿托品化而避免阿托品中毒。阿托品化的指征是瞳孔扩大、面部潮红、皮肤干燥、口干、心率加快。当达到阿托品化或毒蕈碱样症状消失时酌情减量、延长用药间隔时间，并维持用药数日。

（3）严重缺氧的中毒患者，使用阿托品时有发生室颤的危险，应同时给氧。

（4）对伴有体温升高的中毒患者，应物理降温，并慎用阿托品（抑制腺体分泌）。阿托品与胆碱酯酶复活剂合用时，阿托品剂量应适当减少。

（5）患者如出现谵妄、躁动、幻觉、全身潮红、高热、心率加快甚至昏迷时，则为阿托品中毒（与阿托品化区别），应立即停用阿托品，并可用毛果芸香碱解毒，但不宜使用毒扁豆碱。

应用胆碱酯酶复活剂注意事项

（1）切勿两种或三种复活剂同时应用，以免其毒性增加。复活剂对解除烟碱样作用（特别是肌肉纤维颤动）和促使患者昏迷苏醒的作用比较明显；对毒蕈碱样作用和防止呼吸中枢抑制的作用较差，故与阿托品合用可取得协同效果。

（2）胆碱酯酶复活剂：
对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、乙硫磷、治螟磷、毒死蜱、苯硫磷、辛硫磷、特普等中毒疗效较好，

对敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果、马拉硫磷、二嗪磷等中毒疗效较差或无效。此种情况应以阿托品治疗为主。

（3）对复活剂有效的有机磷杀虫剂中毒，除要尽早应用外，应根据中毒程度，给予合理的剂量和应用时间。复活剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒，须特别注意。又此类药物在碱性溶液中不稳定，可以水解生成剧毒的氰化物，故不能与碱性药物并用。

（4）中毒已超过3d或慢性中毒患者体内的乙酰胆碱酯酶已老化，使用复活剂无效。

有机磷中毒的急救护理措施

为避免出现反跳现象，作为护理人员，我们在临床工作中应该重点关注哪些内容？

1. 瞳孔的形状、大小及对光反射正常瞳孔呈椭圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径约为2.5-5mm。生理状况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔缩小，昏暗处瞳孔扩大。

病理情况下，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔，瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。有机磷农药中毒的患者瞳孔缩小，为针尖样瞳孔，瞳孔的变化是有机磷中毒的特征之一，静推阿托品的时候，一定要观察瞳孔的直径及对光反射。

2. 神志的观察

嗜睡：轻度意识障碍，患者持续处于睡眠状态，可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。

意识模糊：程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，表情淡漠。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。

昏睡：接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。给予强刺激可将其唤醒，醒后答非所问或答话含糊，且很快又入睡。

昏迷：最严重的意识障碍。浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激（压迫眶上神经）可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、咳嗽反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心搏、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留。

深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛。机体仅能维持呼吸循环的基本功能，血压可下降，呼吸不规则，大小便失禁或潴留。

谵妄：中等程度或严重的意识浑浊。表现为错觉或幻觉、言语不连贯、精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的，短暂而片段的妄想熟悉这些意识障碍的分类，在护理有机磷农药中毒的患者时能够轻而易举的分辨出是哪种情况。

3. 体温的观察正常腋窝体温为36-37℃，低热：37.3-38℃  中等热：38.1-39℃ 高热：39.1-41℃  超高热：41℃以上。患者体温过高要警惕阿托品中毒，立即告知医生，遵医嘱给予患者物理降温或者药物降温并给予相应的处理。

4. 皮肤的观察阿托品化：皮肤潮红或干燥；阿托品中毒：皮肤紫红或干燥及时查看患者皮肤情况，皮肤潮湿时，及时给予擦干、更换衣服，注意保暖；昏迷患者勤翻身、叩背，年轻、会动的患者也会发生压疮，加强对皮肤的护理，预防压疮的形成；使用约束带时要定时为患者松绑，血压袖带要用透气垫巾做衬垫。

5. 各种管道的观察烦躁的患者即使使用约束带，也会牵拉各种管道，一定要及时查看尿管、胃管、留置针等各种管道情况，发现脱出，立即给予处理。

6. 心率的观察有机磷农药中毒急性期，应早期、足量、联合、反复注射阿托品，使其在短时间内达到阿托品化，此时心率增加，一般在100-140次/分，达到阿托品化以后，继续用维持量阿托品，心率一般维持在70-90次/分。临床上，在推注阿托品的时候，一定要学会观察心率，看是否在阿托品化或阿托品中毒的范围。

7. 小便的观察推注阿托品时，易引起膀胱括约肌松弛、排尿困难，给予患者留置导尿时，应观察患者的尿量、性状、颜色，每日给予膀胱冲洗，尿管护理，预防感染；定期夹闭尿管，训练其膀胱功能。

8. 肺部湿罗音的观察阿托品化时，肺部湿罗音减少或消失；阿托品中毒时，肺部有明显湿罗音。

9. 重视心理护理 心理治疗对于患者的病情恢复有很大的帮助。在抢救、治疗中毒患者的同时，要找出其服毒原因及相关因素。如：疾病的原因、家庭矛盾或情感方面的原因等。因为人的心身健康与性格息息相关，人总是依照自己的性格来体验外界的刺激，并做出具有自己特点的相关反应。护士应根据患者的不同心理特征、不同年龄、不同文化背景和个人经历等采取不同的心理疏导方法。
  最后，在护理重症患者时，应密切观察患者的病情变化，做到知其然知其所以然，发现异常情况，立即告知医生并安抚家属情绪，做出相应的处理。